A cura di Antonio Santangelo. UOSD Farmacologia Clinica. AOU Policlinico “G. Martino” Messina
Nota: Il caso clinico descritto è totalmente inventato o adattato a scopo didattico.
Il caso
Una donna di 74 anni giunse all’osservazione del medico curante per la comparsa di un episodio di melena.
Dall’anamnesi patologica remota risultava essere affetta da disturbo ansioso-depressivo trattato da un anno con un SSRI (paroxetina 20 mg/die), ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico con ACE-inibitore + idroclorotiazide. Da alcuni mesi era stata riscontrata un’anemia ferro-carenziale trattata con supplementi a base di sali di ferro.
Dall’anamnesi patologica prossima si documentava che a causa di una severa osteoartrosi pluridistrettuale assumeva da alcune settimane diclofenac (1 cp/die).
Il medico curante consigliò di eseguire esami di routine ematochimici che documentarono la presenza di anemia (Hb 10 gr/dl), ipoferritinemia, positività al sangue occulto nelle feci (due campioni su tre).
Fu pertanto eseguita una colonscopia, che risultò negativa, e poi una gastroscopia che documentò la presenza di erosioni rivestite da fibrina e con intensa iperemia perilesionale e aree di sanguinamento.
Il trattamento con diclofenac fu sospeso e, per la gestione del dolore artrosico, fu consigliato il paracetamolo.
Nel caso descritto, applicando la scala delle probabilità di Naranjo (1), la correlazione tra esposizione a diclofenac, associato al trattamento con paroxetina, ed insorgenza della sintomatologia è risultata “probabile” (punteggio 6).
BOX. ALGORITMO DI NARANJO
La diagnosi
Gastrite erosiva Hp negativa da interazione farmacologica tra SSRI e FANS.
Commento
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono farmaci ampiamente prescritti per il trattamento di svariati quadri clinici psichiatrici. In diversi studi osservazionali è stato osservato un legame fra il livello di inibizione della ricaptazione della serotonina e il rischio emorragico (2).
In particolare è stato documentato che gli SSRI potenziano la gastrolesività dei FANS (3-5) e che i pazienti maggiormente a rischio risultano quelli affetti da patologie peptiche, epatopatie e quelli che assumono anticoagulanti, antiaggreganti o FANS.
Una metanalisi pubblicata nel 2015 (6) ha documentato che l’uso di SSRI è correlato ad un incremento del rischio di sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore pari al 55%. Il rischio è ulteriormente aumentato in caso di uso contemporaneo di FANS o antiaggreganti ed aumenta addirittura di 9 volte in caso di associazione tra queste tre classi di farmaci.
In uno studio (7) gli SSRI che sembrano mostrare un profilo di alto rischio di sanguinamento sono rappresentati da fluoxetina, paroxetina o sertralina, mentre fluvoxamina e citalopram hanno dimostrato di possedere un rischio intermedio.
Take home message
L’aumento della vita media espone i soggetti di età superiore a 65 anni ad assumere più farmaci (polifarmacoterapia) e quindi a rischio maggiore di sviluppare reazioni avverse.
Gli operatori sanitari dovrebbero essere a conoscenza dell’elevato rischio di sanguinamento cui possono andare incontro i pazienti trattati con SSRI specie in associazione con FANS e/o acido acetilsalicilico.
Bibliografia
- Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
- Mansour A, et al. Which patients taking SSRIs are at greatest risk of bleeding? J Fam Practice 2006; 55: 206-8.
- Yuan Y, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper GI bleeding: confusion or confounding? Am J Med 2006; 119: 719-27.
- Mort JR, et al. Interaction between selective serotonin reuptake inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory drugs: review of the literature. Pharmacotherapy 2006; 26: 1307-13.
- Loke YK, et al. Meta-Analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 31-40.
- Jiang H, et al. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 42–50.
- Dalton SO, et al. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2003; 163: 59