A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina
Caso clinico (1)
Un uomo di 44 anni si presentò al pronto soccorso a seguito di due episodi di crisi epilettiche manifestatesi due giorni primo. Inoltre, era in stato confusionale.
Il paziente era affetto da disturbo epilettico all’età di 17 anni, per cui era in trattamento con acido valproico e topiramato. Inoltre, il paziente assumeva metoprololo e prazosina.
Gli esami di laboratorio evidenziarono un lieve aumento del cloro (108 mmol/L; valori normali 98-107 mmol/L) e di fosfatasi alcalina (106 U/ml; valori normali 34-104 U/ml). Inoltre, i livelli di ammonio risultarono aumentati in modo significativo (174 µmol/L; valori normali 16-53 µmol/L).
I livelli dei test di funzionalità epatica e l’esame delle urine erano nel range della norma.
I risultati della TAC al cranio e dell’elettrocardiogramma erano nella norma.
I livelli di valproato risultarono nei limiti della norma (88,40 mcg/mL; valori normali 50-100 mcg/mL), mentre i livelli di topiramato erano più bassi (2 mcg/mL; valori normali 5-20 mcg/mL).
I risultato dell’elettroencefalogramma erano compatibili con encefalopatia.
Fu sospettato un ruolo del valproato nell’insorgenza dell’iperammoniemia; pertanto la terapia con valproato venne interrotta, mentre fu iniziato un trattamento con lattulosio per via orale.
Gradualmente i livelli di ammonio diminuirono e le condizioni del paziente migliorarono.
Al momento delle dimissioni, le condizioni del paziente erano stabili e non aveva crisi epilettiche né si trovava in uno stato confusionale. La terapia antiepilettica fu modificata, per cui gli venne prescritta la lamotrigina.
L’acido valproico di solito è ben tollerato. Tuttavia, il trattamento con questo farmaco è risultato associato ad una serie di effetti avversi, tra cui nausea e vomito, pancreatite, epatotossicità (2,3).
L’acido valproico può determinare anche l’insorgenza di iperammoniemia (4), che può restare asintomatica o si può presentare con encefalopatia
L’encefalopatia si manifesta con nausea, vomito, disturbi cognitivi, letargia, coma e convulsioni (5).
Bibliografia
- Iqbal K, et al. A case of valproic-acid induced hyperammonemic encephalopathy. Cureus 2021; 13: e20380.
- Chopra A, et al. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy: an update on risk factors, clinical correlates and management. Gen Hosp Psychiatry 2012; 34: 290–298.
- Badawy AA, et al. Chronic valproic acid administration increases plasma, liver, and brain ammonia concentration and suppresses glutamine synthetase activity. Brain Sci 2020; 10: 759.
- Shah S, et al. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy: a case report. J Med Case Rep 2020; 14: 19.
- Wu MY, et al. Valproic acid-induced hyperammonemic encephalopathy in a patient with bipolar disorder: a case report. Brain Sci 2020; 10: 187.