A cura di Ilaria Marcianò. UOSD Farmacologia Clinica. AOU “G. Martino” Messina
Sulla rivista Prescrire International è stato approfondito il tema del danno tendineo dovuto a farmaci (1). In particolare, i farmaci maggiormente coinvolti risultano essere i fluorochinoloni, le statine e i corticosteroidi, seguiti da farmaci appartenenti ad altre classi farmacologiche (retinoidi, inibitori dell’aromatasi).
Il danno tendineo dovuto a farmaci può presentarsi entro pochi giorni, ma talvolta anche dopo diversi mesi dall’inizio dell’esposizione a un farmaco e perfino dopo che il farmaco è stato sospeso. Generalmente, il danno si risolve nell’arco di poche settimane o mesi dopo la sospensione del farmaco, ma le complicanze invalidanti a volte persistono. Il rischio di complicanze aumenta con la severità del danno tendineo iniziale e con la durata dell’esposizione continuata anche dopo l’insorgenza dei sintomi.
Il rischio di danno tendineo dovuto a farmaci è aumentato in presenza di altri fattori, quali età avanzata, disordini della postura, patologie reumatiche, gotta, attività sportiva, precedente danno tendineo e concomitante esposizione a diversi farmaci associati al rischio di questa reazione avversa.
L’esistenza di questi fattori di rischio multipli può mascherare il ruolo di uno specifico farmaco, determinando un’esposizione continua e conseguentemente un incremento del rischio di complicanze. Inoltre, la tossicità tendinea è raramente identificata prima che un farmaco venga immesso sul mercato.
Fluorochinoloni
I fluorochinoloni possono causare tendinopatie e rottura dei tendini.
Uno studio di coorte condotto su circa 47.000 pazienti trattati con fluorochinoloni tra il 1992 e il 1998 ha rivelato 704 casi di danno al tendine d’Achille, compresi 38 casi di rottura del tendine. Il danno tendineo era circa 2 volte più frequente nel gruppo trattato con fluorochinoloni rispetto al gruppo di controllo dei non esposti. In un sottogruppo di pazienti, con età superiore ai 60 anni, il rischio di danno tendineo era 3 volte superiore tra coloro che assumevano fluorochinoloni rispetto ai controlli non esposti e 6 volte maggiore nei casi di somministrazione concomitante di corticosteroidi.
Il danno tendineo associato a fluorochinoloni coinvolge prevalentemente il tendine d’Achille. Si manifesta con dolore per tutta la lunghezza del tendine, che impedisce al paziente di camminare. Può verificarsi già 48 ore dopo l’inizio dell’esposizione a fluorochinoloni, ma a volte insorge più tardivamente, solo dopo la sospensione del farmaco. Il danno può essere unilaterale o bilaterale e tutti gli altri tendini possono essere colpiti (spalle, gomiti, ginocchia, pollici, fianchi, eccetera).
In uno studio francese di farmacovigilanza condotto nel 2011, sono stati riportati 139 casi di danno tendineo dopo terapia a singola dose con fluorochinoloni. La rottura del tendine si è verificata nel 10% dei pazienti e le complicanze persistevano in circa il 5% dei pazienti, nonostante il trattamento medico o chirurgico.
Su un totale di 35 pazienti con danno tendino attribuito a fluorochinoloni tra il 1992 e il 2002 e che avevano sospeso l’assunzione del farmaco almeno un anno prima, 28 pazienti sono guariti entro un periodo compreso tra 15 giorni e 8 mesi. Le complicanze si sono verificate in 7 pazienti e sono state associate a lesioni iniziali severe o a prolungata esposizione al farmaco dopo l’insorgenza dei sintomi.
Statine
Nel database francese di farmacovigilanza, tra il 1990 e il 2005, sono stati registrati 115 casi di danno tendineo, attribuiti alle statine. Questi casi sono insorti in media 8 mesi dopo l’inizio del trattamento ed erano localizzati sia a livello unilaterale che bilaterale.
In 12 pazienti era presente un iniziale danno tendineo, seguito da rottura del tendine, mentre la rottura improvvisa del tendine si è verificata in 21 pazienti.
Il tendine di Achille era quello coinvolto nel 50% dei casi; nella restante metà, i tendini interessati erano quello del quadricipite femorale e altri tendini a livello degli arti inferiori o superiori.
I sintomi si sono risolti in media 23 giorni dopo sla ospensione della statina, immobilizzazione e trattamento analgesico.
In 36 casi la reazione è stata considerata grave, richiedendo l’ospedalizzazione oppure determinando l’insorgenza di complicanze funzionali. Il danno tendineo si è ripresentato in tutti i 7 pazienti che hanno ripreso la terapia con statina.
Questa reazione associata alle statine sembra essere rara o per lo meno raramente riportata: nel marzo 2006, alla Food and Drug Administration erano stati riportati 247 casi.
Corticosteroidi
Il danno tendineo, inclusi rari casi di rottura del tendine, è stato riportato in associazione all’uso di corticosteroidi, prevalentemente dopo somministrazione orale o intrarticolare (specialmente iniezioni al di fuori della cavità sinoviale).
I tendini più vulnerabili risultano essere il tendine di Achille e il tendine patellare.
I casi di rottura del tendine sono stati associati anche a somministrazione di corticosteroidi per via nasale, inalatoria o topica.
Altri farmaci
Rari casi di danno tendineo e calcificazione sono stati riportati in pazienti trattati con retinoidi per via orale, quali l’isotretinoina.
Complicanze osteoarticolari, quali l’ossificazione del tendine, sono state riportate durante esposizione prolungata ad etretinato.
Il profilo delle reazioni avverse degli inibitori dell’aromatasi, quali l’anastrozolo, include disordini muscolo scheletrici, quali artralgia, mialgia, frattura delle ossa e osteoporosi. Sono stati riportati casi di danno al tendine flessore delle dita.
La leflunomide può determinare disordini articolari, tenosinoviti e rottura del tendine.
Il danno tendineo è stato registrato anche con l’uso di fibrati e con l’oritavancina (un antibiotico glicopeptidico).
Suggerimenti
- Prima di prescrivere un farmaco di cui è nota l’associazione con danno tendineo, dovrebbe essere attentamente considerato il profilo rischio-beneficio individuale, valutando l’eventuale presenza di altri fattori di rischio. I pazienti ai quali vengono comunque prescritti questi farmaci, dovrebbero essere adeguatamente informati circa la necessità di evitare un’intensa attività sportiva o il lavoro fisico ripetuto durante il periodo di esposizione al farmaco. Dovrebbero anche essere informati circa gli specifici segni e sintomi, quali il dolore tendineo locale e l’eventualità che il farmaco possa causare o aggravare un danno tendineo.
- Il ruolo di un farmaco dovrebbe essere ben tenuto a mente quando il paziente si presenta con dolore al tendine e si dovrebbe considerare la sospensione del farmaco sospetto, al fine di evitare la rottura del tendine e altre complicanze.
Bibliografia
- Prescrire International 2016; 25: 212-213.
Link