A cura di Alessandra Russo. Specialista in Tossicologia Medica. Messina
Caso clinico (1)
Un uomo di 57 anni si presentò al Pronto Soccorso lamentando un gonfiore inguinale localizzato a destra e associato a dolore insorto da 2 giorni.
Il paziente aveva una storia di epatite B cronica (chronic hepatitis B virus, HBV) e cirrosi epatica. Inoltre, gli era stato diagnosticato un carcinoma epatocellulare correlato con HBV.
Il paziente era in trattamento con tenofovir (300 mg/die) e sorafenib (800 mg/die) che aveva iniziato 3 mesi prima del ricovero.
Alla visita effettuata al Pronto Soccorso, il paziente presentava i seguenti parametri:
- Temperatura corporea pari a 36,5°C, pressione sanguigna 92/52 mmHg, frequenza cardiaca 109 battiti/minuto, frequenza respiratoria 22 atti/minuto e saturazione dell’ossigeno 99%.
Inoltre, era vigile e orientato.
Dopo idratazione con soluzione salina, i segni vitali risultavano stabili (pressione sanguigna 114/61 mmHg e frequenza cardiaca 95 battiti/minuto).
All’esame obiettivo era evidente un marcato eritema a livello del quadrante addominale inferiore destro, dell’area inguinale destra e dello scroto.
La cute era calda, lievemente edematosa ed estremamente tesa alla palpazione.
I risultati degli esami di laboratorio erano i seguenti:
- Leucociti 11,84 × 109/L
- Neutrofili 10,96 × 109/L
- Emoglobina 14,7 g/L
- Piastrine 41 × 109/L
I valori dei parametri della coagulazione erano i seguenti:
- Tempo di protrombina 18,2 secondi
- International Normalized Ratio 1,56
- Tempo di tromboplastina parziale attivata 44,7 secondi
I marker infiammatori erano risultati elevati:
- Proteina C-reattiva 15,96 mg/dL
- Procalcitonina 7,94 ng/mL.
L’urinocoltura e l’emocoltura non evidenziarono la presenza di microrganismi.
La TAC dell’addome inferiore e della pelvi evidenziò la presenza di un esteso enfisema intorno ai testicoli, ai tessuti sottocutanei perineali e intorno alla parete addominale inferiore destra.
In base alle caratteristiche cliniche, fu effettuata una diagnosi di fascite necrotizzante per cui il paziente venne trattato con associazioni antimicrobiche ad ampio spettro per via endovenosa (ampicillina+sulbactam più clindamicina) e la terapia venne successivamente aggiustata in base alla sensibilità dei microbi isolati.
Il paziente fu sottoposto a debridement chirurgico in anestesia generale e tutto il tessuto necrotico venne rimosso. Nel tessuto necrotico e purulento fu evidenziata la crescita dello Staphylococcus lugdunensis.
Nonostante il debridement, le condizioni cliniche del paziente peggiorarono fino a quando non fu interrotta la terapia con sorafenib.
L’infezione gradualmente migliorò, l’aria sottocutanea si risolse completamente come evidenziato dalla TAC addominale e il paziente venne dimesso dopo 23 giorni dall’intervento chirurgico.
Il sorafenib è un inibitore della tirosin-chinasi (tyrosine kinase inhibitor, TKI), somministrato per via orale, che inibisce i recettori del VEGF (vascular endothelial growth factor).
In pazienti trattati con inibitori del VEGF sono stati riportati casi di ipertensione, epatotossicità, diarrea e stomatite.
Di recente è stata riportata l’insorgenza di fascite necrotizzante durante il trattamento con sunitinib, un altro inibitore della tirosin-chinasi (tyrosine kinase inhibitor, TKI), somministrato per via orale, che inibisce i recettori del VEGF (vascular endothelial growth factor) (2).
Bibliografia
- Kang HW, et al. Necrotizing fasciitis associated with sorafenib treatment. IDCases 2019; 18: e00611.
- Piszczek J, et al. Extensive necrotizing fasciitis associated with sunitinib therapy. Clin Genitourin Cancer 2014; 12: e47–e49.
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