Eleonora Mocciaro. UOSD Farmacologia clinica. AOU Policlinico “G Martino”, Messina
Caso clinico (1)
Un uomo di 65 anni, in trattamento con atorvastatina e Serenoa repens, fu sottoposto ad un intervento chirurgico di protesi dell’anca e successivamente trattato con rivaroxaban (10 mg/die) per la profilassi della tromboflebite, a partire dal primo giorno di dimissione ospedaliera, una settimana dopo l’intervento.
Dieci giorni dopo, l’uomo manifestò brividi e febbre persistente fino a 40,5° C, seguiti da eritema cutaneo generalizzato con prurito al 15° giorno. Fu ricoverato in ospedale il 18° giorno e sottoposto ad una serie di indagini.
La radiografia toracica ha mostrato un discreto infiltrato polmonare bilaterale. I risultati dell’ecografia alle vene degli arti inferiori e dell’addome erano normali.
Anche gli esami ematici ed urinari risultarono negativi. Il paziente fu trattato con antistaminici e venne dimesso dall’ospedale.
Il rivaroxaban è stato somministrato fino al 20° giorno, ma 44 ore dopo la sospensione di rivaroxaban, il paziente fu ricoverato in terapia intensiva per ipotensione e bradicardia.
Al momento del ricovero l’uomo presentava anemia, elevata conta di globuli bianchi con aumento di neutrofili ed eosinofili, insufficienza renale acuta (velocità di filtrazione glomerulare 45 mL/min) senza proteinuria e lieve colestasi.
I livelli di ALT, gamma-GT e bilirubina diretta erano elevati e il tempo di protrombina era prolungato. L’emogasanalisi rivelò ipossia. Il paziente è stato trattato con fluidi per via endovenosa e atropina.
Una TAC al torace mostrò la presenza di infiltrati polmonari bilaterali che suggerivano alveolite, marcato ispessimento dell’interstizio perilobulare, marcato edema peribroncovascolare e linfoadenopatie multiple mediastiniche. La TAC addominopelvica mostrò la presenza di linfoadenopatia lombare e un infiltrato perirenale bilaterale.
L’eosinofilia periferica ha raggiunto un picco di 1065/mm3 il giorno seguente.
Il decorso clinico dopo stabilizzazione circolatoria è stato favorevole, ma per diversi giorni il paziente ebbe febbre persistente (38,2° C) e rash a livello degli arti inferiori.
Fu eseguita una serie di test per escludere altre diagnosi, ma tutte le analisi risultarono negative.
- Data la severità del quadro clinico, l’inspiegabile febbre alta prolungata, rash, eosinofilia, infiltrati polmonari, insufficienza renale acuta, linfoadenopatie multiple e alterazione della funzionalità epatica, fu proposta una diagnosi di reazione a farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS).
Il paziente fu dimesso dall’unità di terapia intensiva dopo la somministrazione di corticosteroidi per via orale alla dose di 0,5 mg/die. È stato sottoposto a successiva riduzione graduale del dosaggio di corticosteroidi nell’arco di 3 mesi senza avere recidive una volta completata la terapia.
Commento
La DRESS è una reazione idiosincrasica rara, severa, acuta, di ipersensibilità farmaco-indotta, caratterizzata da eruzioni cutanee, alterazioni ematologiche, linfoadenopatie e coinvolgimento di organi interni (epatite, nefrite interstiziale, polmonite). Insorge generalmente entro 1-8 settimane dall’esposizione al farmaco in questione.
Nel caso sopra riportato la reazione si è manifestata 10 giorni dopo l’inizio della terapia con rivaroxaban.
Bibliografia
- Radu C, et al. Rivaroxaban-Induced Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; 26: 124-126.
Link
- Rischio di sanguinamento gastrointestinale associato a dabigatran, rivaroxaban e warfarin
- Vertigini associate a rivaroxaban
- Rivaroxaban (aggiornato al 02/03/2016)
- Esposizione a rivaroxaban e danno epatico: evidenze dalla letteratura
- Epatotossicità indotta da apixaban
- Anticoagulanti orali e sanguinamento gastrointestinale. Ministero della Salute neozelandese, giugno 2016
- Nuovi anticoagulanti orali: quali possibili interazioni?